职工医保改革如何行稳致远

4月7日召开的国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。具体来看，职工医保主要有4个方面的变化：将更多门诊费用纳入医保报销、单位缴费不再计入个人账户、个人账户可以给家属使用、加强医保基金监督管理。

2021年政府工作报告提出，建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊费用纳入统筹基金报销。从两会总理答记者问时提到的“今年门诊费用跨省直接报销范围将扩大”，到此次会议中确定的“拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济”等内容，可以清晰地看到，一项项医保改革正在从试点走向普遍，由此不仅给“保障”二字增质加量，而且也更加适应当前形势。

按照现行职工基本医疗保险制度的规定，个人账户主要用于参保人门诊费用支付，统筹基金主要负责住院治疗的分担支付。但在实际执行中，不同地区因为地方财政状况不同，往往存在着差异——财政资金充裕的地区，部分门诊费用也可以使用统筹基金支付，但在财政困难的地区，门诊费用完全由个人负担。失去统筹基金的“兜底”，个人支付能力无疑大打折扣，特别是对高血压、糖尿病等门诊慢性病患者来说，寻医问诊更是一种不小的负担。将更多门诊费用纳入医保报销，无疑有助于减轻参保人员的就医负担，这也是共济保障机制最大的亮点。

此次会议确定，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。扩大统筹基金支付范围，必然需要更多的医疗保险基金为支撑，由此涉及个人账户计入办法调整。按照现有规定，单位缴费部分的30%左右要划入个人账户，这实际上削弱了统筹基金“互助共济”的功能：一方面，部分医保基金在健康人的账户里“沉睡”；另一方面，患者急需获得医保基金更多的“助力”。将单位缴费全部计入统筹基金，意味着医疗保险基金将更加充裕，“互助共济”的能力和水平也将“水涨船高”。更为重要的是，由此可以使医保基金得到更加合理的调配使用。提高医保基金的使用率，而不是将其固化为个人“收益”，这未尝不是一种理念的回归。

表面上看，单位缴费全部计入统筹基金之后，个人账户里的金额更少了。但实际上，个人抵御疾病风险的能力更强了。扩充医疗保险基金之后，政策范围内的支付比例也将不断提高，每个人的健康状况都将得到更有力的保障。当个人账户完全由个人缴费之后，接下来的问题是，如何最大限度地“物尽其用”？现行职工基本医疗保险制度明确规定：个人账户资金仅供参保人自己支付医疗费用，不得用于其他支付。改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的个人负担费用。由此意味着，进入个人账户的钱虽然变少了，但是个人账户使用范围扩大了。如果说扩充医保基金旨在提高社会互济水平，扩大个人账户使用范围，显然致力于加强家庭互济，同样是一个可喜的变化。

无论扩大医保报销范围，还是扩充医保基金实力，都有一个基本的前提——加强医保基金监督管理，确保每一分钱都用在刀刃上。数据显示，2020年，60余万家定点医药机构被检查，40余万家违法违规违约定点医药机构被处理，223.1亿元医保基金被追回；一半以上的定点医药机构曾在不同程度上存在基金使用问题。触目惊心的数字背后，是一个严峻的现实：把医保基金当成“唐僧肉”的人和事并未绝迹。单位缴费退出个人账户之后，个人拿医保卡当购物卡的现象将大大减少，因为医保卡里的每一分钱都来源于个人缴费，再无公家的“便宜”可占。以此为背景，加强对医疗机构的监督检查、以有力的制度手段遏制医疗机构的逐利冲动，无疑格外重要。（赵志疆）