健全医保基金共济机制放大保障效能

近日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，启动实施职工医保门诊共济保障改革。此次改革的核心内容可以概括为“一二三三”，即调整一个结构、增强两种共济、实现三项“纳入”、扩展三类“支付”。

第一，调整一个结构，即调整统筹基金与个人账户的计费结构。原计费结构依据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在单位和职工个人合计8%的缴费情形中，计入统筹基金的部分是4.2%，占比52.5%；计入个人账户的部分是3.8%，占比47.5%。此次改革提出了新的计费结构，经初步估算，在单位和职工个人合计8%的缴费情形中，计入统筹基金的部分约5.65%，占比70.6%；计入个人账户的部分约2.35%，占比29.4%。改革调整之后，统筹基金占比约扩大18.1个百分点，个人账户占比相应缩小。

第二，增强两种共济，即增强“大共济”和“小共济”。“大共济”是指统筹基金的社会共济，“小共济”是指个人账户的家庭共济。从“大共济”看，调整统筹基金和个人账户的计费结构之后，统筹基金力量得以增强，统筹基金共济范围得以扩大，可以提高职工医保的社会共济保障水平。从“小共济”看，个人账户的使用范围扩展至家庭成员，可以提高职工医保的家庭共济保障水平。

第三，实现三项“纳入”，即将三项费用纳入统筹基金共济保障范围。一是门诊费用，在做好门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。二是定点零售药店的医药费用，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。三是“互联网+”医疗服务费用，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

第四，扩展三类“支付”，即允许将个人账户使用范围扩展至家庭成员（配偶、父母、子女）的三类费用，实行家庭共济。一是家庭成员的就医费用，个人账户可以用于支付家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。二是家庭成员的医药费用，个人账户可以用于支付家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。三是家庭成员的参保费用，探索个人账户用于家庭成员参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

在深化医疗保障制度改革的大背景下，此次职工医保门诊共济保障改革具有三个方面的重要意义。

首先，有利于回归本源，互助共济。此次改革调整统筹基金与个人账户的结构，建立健全门诊共济保障机制，较好解决医保基金因个人账户占比过高导致的碎片割裂问题，有利于增强医保基金的风险保障功能，回归社会保险互助共济的本源。

其次，有利于大小互补，家社协同。此次改革不仅增强了统筹基金“大共济”的保障力度，而且创新实施了个人账户“小共济”的保障机制，有利于大小共济相互补充，促进家庭与社会的协同保障。

再次，有利于战略购买，三医联动。此次改革通过做大统筹基金并把门诊纳入共济保障，有利于更好发挥医保基金的战略购买作用，优化基层医疗资源配置，提升基层医疗服务能力，便利群众基层就医，推进三医联动。 （郑伟）