兴化市医保局：织密服务保障网 为民生保驾护航

2025年上半年，兴化市医保局紧扣医疗保障公共服务和医保经办管理工作，坚持把保障和改善群众医保待遇水平作为民生工作的出发点和落脚点，始终秉持务实高效，优化医保经办服务，将“高效办成一件事”当成该局“医保一件事一次办”。1至6月份，“新生儿出生一件事”共计办理734件；“生育津贴审核支付”在10个工作日内办结，线下办理1296人次。

强化公共服务“联动网”。以医保经办能力提升为抓手，搭建“三纵三横”覆盖全市的“15分钟医保服务圈”平台，通过市、镇、村三级和医疗机构、金融机构均衡布置服务网络。持续对全市26个乡镇（街道）“15分钟医保服务圈”521个村（社区）便民服务站进行相关业务培训和指导，进一步提升医保公共服务体系运行质效，并同步健全完善监督通报机制，实现基层医保服务网点常态化高质量运行。上半年累计办件量5.29万件，其中乡镇（街道）办件量2.04万件（不含查询及咨询），占比达到39%。

优化参保结构“资助网”。充分发挥“一人一档”参保数据库实时更新的作用，做实城乡困难人员资助参保事项，确保应保尽保。对于低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者等特殊困难群体，按照相关政策规定给予相应的参保资助，即每月按民政、残联等部门提供的人员名单进行动态维护，切实让困难群体能够及时享受到医保待遇。今年1-6月份，全市困难群众应享受城乡居民资助参保47822人，实际纳入医疗救助对象即城乡居民医疗保险46113人，其中学生儿童2042人、居民44071人。此外，13632名重度残疾人员只享受资助参保待遇。

拓宽异地就医“备案网”。不断拓宽业务办理渠道，实现线上线下相融合，将异地就医备案业务下沉基层“15分钟医保服务圈”，实现异地就医备案“就近办”；同时，依托“江苏医保云”APP和“兴化医保”公众号对临时外出就医人员开展自主备案服务，系统接收申请后自动审核通过，做到“在线秒批”。今年上半年，积极应对异地就医政策调整，承诺制备案调整为“容缺受理”模式，对于2025年1月之前承诺制备案人员，全部加上6月30日终止日期，其中，有1200多条是逐一手工排查操作。短信提醒参保人员在6月30日前补齐材料。2025年1月-6月份，异地就医备案9544人，其中，承诺制备案1691人，同比下降了40.29%；异地转诊备案共27138人，其中临时外出人员自主备案25830人，同比上升46.64%。

规范两定机构“管理网”。持续加大医保稽核力度，严把准入关，经自愿申报、现场核查、评估公示等程序，将符合条件的医药机构纳入协议管理，并安排专人负责对新纳入的医药机构进行业务辅导、政策解答和技术支持。同时对下放在各定点医疗机构门诊慢特病备案事项、备案内容进行检查和分析，运用电话回访、实地抽查、数据比对等手段，对相关下发事项进行全方位的管理和规范。截至6月底，双通道药品累计备案9175人、门慢累计备案47225人、门特累计备案30479人、精神病病种累计备案4772人。

建立长期护理“监督网”。通过出台细化长护险配套实施办法和细则，规范经办管理流程，完善重度失能人员居家上门护理服务协议以及医疗机构、养老机构护理服务协议，为长护险实现可持续发展提供制度体系保障。打造规范的评审流程，严格长护险评审标准，制定承办机构绩效考核办法、评估机构动态管理办法、定点照护服务机构管理办法等规章制度。同时，进一步加强对护理服务机构及其从业人员的协议管理和监督稽核，切实为长护险健康发展保驾护航。长护险实施以来，累计受理申请人数12005人、公示人数7038人，死亡及好转停止享受3047人，目前正常享受人数3991人。截至2025年6月底，现有照护机构38家：其中上门照护机构17家、养老机构6家、医疗机构15家，其中连锁品牌公司5家。

据介绍，下一步，兴化市医保局将继续以解决群众急难愁盼问题为导向，精准施策、靶向发力，在坚决守住底线、做实民生实事上下足功夫，以实干实绩打造医保服务新标杆。（兴化市医保局 成平）

（责编：张若涵）